徐州市中心医院心外科孟磊:您提供的资料不完整,我无法给出具体建议,请补充以下资料:你的CT检查片。但是应该没有什么问题,介入手术后绝大多数很安全,不会有什么不舒服的感觉。患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 近3个月.腹部痛.会阴痛.腰痛.中山大学一院 就开始问的几点
6例胸腹主动脉夹层的腔内隔绝术治疗孟 磊[1],张开广,王 成,张毅刚(徐州市中心医院心脏外科 江苏 徐州 221009)【摘 要】 目的:探讨腔内隔绝术治疗胸腹主动脉夹层的经验和效果。方法:4例胸主动脉夹层和2例腹主动脉夹层病人接受腔内隔绝术治疗,术前均行彩超、三维重建螺旋CT、MRI等检查确诊。结果:术后DSA造影显示:6例动脉夹层消失, 覆膜支架近远端与主动脉结合处无内漏,支架无移位。术后3~6个月彩超及CT随访显示腔内覆膜支架无移位及内漏。结论:腔内隔绝术是一种创伤小、并发症少的治疗胸腹主动脉夹层的安全、有效的方法。【关键词】 主动脉夹层;覆膜支架腔内隔绝术;覆膜支架-人造血管中图分类号: R543.1; R815 文献标识码: A 文章编号: The interventional therapy by endovascular graft exclusion for aortic dissectionMENG Lei, ZHANG Kai-guang,WANG Cheng,et alDepartment of Cardiac Surgery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009 【Abstract】 Objective: To summarize our experience and clinical effect in the treatment of aortic dissection using endovascular graft exclusion (EVGE). Methods: Since October 2009 to April 2010, EVGE for aortic dissection had been performed on 6 patients,4 of them with thoracic aortic dissection and 2 with abdominal aortic dissection. All patients were detected by CDFI and three-dimensional reconstruction of spiral CT or MRI preoperation. Results: Instant postoperative DSA displayed: Six dissections disappeared; There was no end-leakage and migration of stent-graft at the conjunctions between arteriae and blood vessel Prosthesis (BVP). The procedures were successful in all patients. We followed up all patients by CDFI and CT for 3~6 months postoperatively. Follow-up findings revealed no postoperative endoleak occurred or movement of stent in all cases. Conclusion: EVGE is a safe and effective method to treat aortic dissection, which has the advantages of micro-invasion, less severe complications, contrast to traditional surgery operation. 【Keywords】 Aortic dissection;Endovascular graft exclusion;Stent-blood vessel prosthesis主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上,并在一系列可能外因作用下导致主动脉内膜撕裂,血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层,造成主动脉中层沿长轴分离,使主动脉管腔出现真假两腔的病理状态。危害性大,如未及时、妥善治疗死亡率极高。2009年10月至2010年4月,行覆膜支架腔内隔绝术(endovascular graft exclusion, EVGE)治疗胸、腹主动脉夹层6例,取得了良好的疗效,报道如下。1 材料与方法1.1 一般资料6例患者接受EVGE,其中:男5例,女1例,年龄39~82岁,平均52.6岁,病程3小时~2月;多数患者以突发剧烈胸背部疼痛就诊,合并胃肠功能异常1例,肾功能异常2例,下肢缺血1例。术前均经彩超及螺旋CT三维重建、MRA确诊为AD。依据景在平3N3V分型法[1],V2型 2例,N2型2 例,V2 N2型 1例,N3型1 例,伴有高血压6例。1.2 手术方法本组6例均采用全身麻醉,选择右侧腹股沟纵行切口,暴露股动脉,Seldinger法置入5F猪尾标记导管DSA造影,根据造影进一步明确: (1)夹层裂口的位置和数量;(2)裂口近端动脉直径;(3)夹层裂口的长度;(4)预定支架远端锚定部位的动脉直径;(5)主动脉弓上分支动脉通畅情况;(6)观察了解主动脉真、假腔情况,夹层裂口及其与重要血管分支位置关系,决定覆膜支架的规格和类型,并给予全身肝素化(1mg/kg)。确认位于真腔内后,更换超硬导丝,导入覆膜支架输送系统,确认支架起始部与定位标记吻合后,控制性降压使收缩压降至90~100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),缓慢后退支架外鞘管,释放出第一节支架后,快速退出外鞘管,使其支架自然张开固定于主动脉壁,必要时行球囊扩张。再次DSA造影,了解支架位置、形态,观察有无内漏及主动脉弓上分支通畅情况。如有支架近端或远端内漏,可再置入一枚支架与原支架叠加,以封闭漏口。退出覆膜支架输送系统,5-0 Prolene线连续缝合股动脉切口,缝合腹股沟切口。2 结果本组6例接受EVGE均获成功,无覆膜支架内漏、移位、夹层破裂、中转手术等情况发生。DSA造影显示:4例动脉夹层消失,无内漏,远端动脉显影通畅;2例封闭左锁骨下动脉及以远裂口。术后恢复良好,未出现胸背部疼痛、肺部感染、栓塞、截瘫等并发症。全组平均手术时间1.6 h(0.9~2.3 h),平均出血量60 ml(30~120 m1),6例病人术后随访1~6个月,行螺旋CT三维重建显示覆膜支架无移位、内漏及动脉夹层扩大。2例左侧桡动脉波动减弱,但左上肢活动基本正常。3 讨论对怀疑AD者,应尽快明确诊断,90%伴有高血压病和突发激烈胸背部疼痛史。根据症状、体征等急诊行心电图、胸部X线平片、CT等检查初步确诊。同时严格卧床休息、监护生命体征,使心率维持在60~80次/min,收缩压100~120mmHg为宜。须及时、缓慢静注吗啡或哌替啶止痛,避免呼吸抑制发生,控制血压是AD抢救成功的关键,降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力,特别是降低dp/dt(左心室射血速度),可减少左心室搏动性张力,有助于延迟夹层进一步撕裂和减少破裂危险。联合应用β-受体阻滞剂和血管扩张剂(如硝普钠)是标准的AD药物治疗方案。β-受体阻滞剂的应用应早于血管扩张剂,以防止因血管扩张剂继发儿茶酚胺分泌而导致左心室正性肌力作用。主动脉夹层腔内隔绝术对于Stanford B型主动脉夹层的治疗指征是建立在开放手术的基础上,目前多数学者认为其手术指征为:夹层破裂出血;主动脉周围或纵隔血肿进行性扩大;夹层主动脉直径迅速扩大(>10mm/年);形成动脉瘤(>50~60mm);重要分支严重缺血;无法控制的疼痛。对于无严重并发症的急性期夹层病人应待其病情平稳进人慢性期后再行腔内治疗;主动脉濒临破裂或重要脏器缺血、坏死的情况下,在稳定生命体征以及充分的医患交流后可考虑急诊选择腔内或手术治疗;对于复杂的病例如夹层累及左锁骨下动脉、肠系膜上动脉或双侧肾动脉可以考虑在搭桥手术解除缺血情况下施行二期腔内治疗。但是随着腔内隔绝术技术的不断成熟和不断探索,上述指征有不断扩大的趋势,腔内治疗急性期Stanford B型主动脉夹层,手术成功率较慢性期略低,但预后相仿[2,3,4]。一期封堵左锁骨下动脉(left subclavian artery,LSA)和/或肠系膜下动脉,对大多数患者是安全的。对双颈动脉和右椎动脉供血正常者一期封堵LSA而不需做该动脉的重建,否则应行LSA重建,以防止发生窃血综合征或者左上肢缺血坏死。先进行左颈总动脉、LSA或内脏动脉的旁路术,然后对这些动脉进行封堵。无论哪种手段,确保封堵后脑、上肢、内脏血供不受明显影响是前提[5-7]。覆膜血管内支架能够完全覆盖夹层内膜破口,隔绝真假两腔的交通,从而降低动脉压对假腔外壁的压力,使闭塞的动脉夹层假腔形成血栓,而主动脉真腔血流量能得到有效地恢复,使夹层假腔破裂的危险因素减轻以至消失,重要脏器血供得到恢复。而不必与病变主动脉等长,支架过长会封堵过多肋间动脉,有截瘫危险。但本组1例共2处内膜破裂入口,分别距离LSA 1cm及16cm,术中置入2枚支架,分别为16cm及8cm微创医疗器械(上海)有限公司MicroPort Hercules 直管型覆膜支架,中间重叠约4cm,术后患者无截瘫发生。临床成功的标准一般为原发破口完全封闭,无重要内漏及严重并发症的发生,支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。目前成功率由于病例选择的不同约在85-100%之间。针对病因的药物治疗和长期降压治疗是必不可少的,可以大大延长AD患者的生存时间,预防再发。参考文献[1] 景在平,冯翔.主动脉夹层腔内隔绝术[M].北京:人民军医出版社,2008:14-15.[2] Hutschala D, Fleck T, Czerny M, et al. Endolumninal stent-graft placement in patients with acute aortic dissection type B[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2002, 21(6): 964-969.[3]郭伟,盖鲁粤,刘小平.主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析[J].中华外科杂志,2005,43(14):921-925[4] 李梓伦 王丽萍 常光其.中国血管腔内支架植入术治疗Stanford B 型主动脉夹层:Meta分析[J]. 中华普通外科学文献(电子版)2009, 3( 4):334-341.[4]Gorich J, Asquan Y, Seifarth H, et al. Initial experience with intentional stent-graft coverage of the subclavian artery during endovascular thoracic aortic repairs. J endovasc Ther,2002,9 Suppl 2:II39-43.[6] Tiesenhausen K, Hausegger K A, Oberwalder P, et al. Left subclavian artery management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg,2003,18: 429-435.[7]郭伟,盖鲁粤,刘小平,等.Stanford B型主动脉夹层腔内修复术前后内脏动脉供血形式的变化.中华外科杂志,2003,41:924-927.[1] [作者简介] 孟磊(1969-),男,江苏沛县人,医学硕士,副主任医师。
主动脉瓣狭窄病变是老年人最常见的心脏瓣膜病,其病理变化呈现为慢性炎症,瓣膜钙化。大多数患者在患病初期通常没有任何症状,患有这种病的人,每年的死亡率高达50%!成功的经皮主动脉瓣置换术能使一年死亡率从50%降到30% 老年 退化性心脏瓣膜病概率已经随着人口老龄化而不断增长。主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)病变是老年人最常见的心脏瓣膜病。其病理变化呈现为慢性炎症,瓣膜钙化。据估计,约有2%的65岁以上的老年人患有此病;超过85岁者则达4%。大多数患者在患病初期通常没有任何症状,随着瓣膜狭窄程度的加重,病人会逐渐表现为运动后气短、呼吸困难、心绞痛,甚至昏厥。病人并不知道这些症状是由于心脏瓣膜病的缘故,而认为是因为年龄大了的关系,所以只是减少活动量,而不去就医。殊不知,患有这种病的人,每年的死亡率高达50%!真是让人触目惊心! 老年主动脉瓣狭窄的传统治疗方法是外科瓣膜置换术,手术需要胸部正中切口,在体外循环的支持,心脏停跳状态下进行。在具有丰富经验的外科医生操刀下,手术死亡率低于1%。遗憾的是,不是所有患主动脉瓣狭窄的患者都能耐受外科手术。那些极高龄,伴有慢性肺病、肾衰、贫血、肿瘤等全身状态差的患者就没法进行外科手术。另外,外科手术毕竟是开胸操作,创伤大,出血多,恢复期长,围术期脑卒中风风险也不容忽视。 可通过两种途径进行 经皮主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Implantation, 简称TAVI)是近年来介入心脏病学研究和治疗的一个新领域、新突破。自2002年首例病人接受经皮主动脉瓣置换术以来,目前全球已有超过1万个病人获益。 此手术可以通过两种途径进行:一是经股动脉(transfemoral,大腿根部)穿刺途径把人工瓣膜输送到原来瓣膜位置后,扩张以后取代原来的瓣膜行使正常功能。二是经胸部切开一个小的切口,通过病人心尖(transapical)直接把人工心脏瓣膜植入。后者的手术风险较高且成功率低。 目前,经皮主动脉瓣置换术还不是治疗主动脉瓣狭窄的首选方法,因为它的临床应用时间尚短,所以还不是十分成熟。但是,在一些不适合外科手术的高危病人中(如前文提到的极高龄、慢性肺病、肾衰、贫血、肿瘤),经皮主动脉瓣置换术的确是一个有效的疗法选择,它的出现无疑是这类病人的福音。临床研究资料显示,成功的经皮主动脉瓣置换术能使一年死亡率从50%降到30%。 国大医院心脏中心已有十个成功例子 单纯从技术层面讲,经皮主动脉瓣置换术成功率非常高。在合适的病人身上,鲜有手术失败。经皮主动脉瓣置换术成功的关键是需要一组经过正规培训,训练有素的医疗团队来完成,其中包括心内科介入医生、心外科医生、麻醉师、心超医师、护士、技术人员等超出10人之多。国大医院心脏中心自2010年开展经皮主动脉瓣置换术以来,已经成功实施超过10例。这项临床服务的开展依赖于团队队员的通力合作和密切配合。 经皮主动脉瓣置换术的开展不但为严重主动脉瓣狭窄的治疗开拓了新领域,而且给那些不适合进行外科手术的病人带来希望。然而,这种手术的费用昂贵,围术期死亡率仍高达10%。但是,随着材料学的进步和介入手术技术的不断发展,医生经验的积累,我相信主动脉瓣病患者再不久的将来一定能从这种治疗方法中获得更大的益处。经皮主动脉瓣置换术替代外科瓣膜置换手术指日可待。 来源:联合早报网
更新时间:2012-02-10 09:41:12 背景 在过去二十年里,人们对冠状动脉疾病的了解加深,加之相关诊疗技术的发展,已经使重度冠脉疾病患者的结局大有改善。美国心脏病学会基金会(ACCF)近期发表了一份关于冠状动脉旁路移植术(CABG)功效的循证再评估报告,以指导临床决策。 结论 术后1年内,CABG较之经皮冠状动脉介入术(PCI)可大大降低血管重建的必要性(不足5% vs. 近25%),并且这一优势可一直延续至术后5年(10% vs. 45%)。尤其是糖尿病患者,在接受CABG后的生存率高于PCI。 虽然PCI可以缓解心绞痛症状,但对于近期没有出现急性冠脉综合征的患者,PCI并不能改善患者的生存率或避免心肌梗死(MI)。 Meta分析显示,裸金属支架较之球囊血管成形术并不能提高患者的生存率。同样,药物洗脱支架较之裸金属支架也不能提高患者的生存率。 CABG后10年,乳内动脉移植物的通畅率高达90%以上,仅1%出现了明显的动脉粥样硬化性狭窄。双侧乳内动脉移植可以改善患者的心血管结局,但对于肥胖和糖尿病患者而言,可能胸骨伤口感染的风险更高。大隐静脉移植术后1年内大约25%的患者都会出现闭塞,5年内的年闭塞率为1%~2%,5~10年内为4%~5%。10年后,大约一半的大隐静脉移植物保持通畅,另一半则会出现动脉粥样硬化。桡动脉的肌层更发达,更容易发生痉挛,闭塞率超过70%,只适用于位于左侧的病灶。 与非体外循环下CABG相比,体外循环下CABG的1年通畅率更高,两者的神经精神结局以及资源使用情况相当。与非吸入麻醉相比,吸入麻醉不仅可以改善心脏内的血流情况,而且拔管后很快苏醒。 只要没有禁忌证(如既往放射损伤史或其他限制血流的特殊情况),建议选择左侧乳内动脉建立左前降支旁路。由于流速慢就意味着移植物闭塞的风险高,因此除非狭窄严重,否则不应采用动脉移植物建立右侧冠状动脉旁路。 对于不能坚持或不能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)的患者,不应使用冠脉支架术,因为再栓塞的风险高,从而死亡率也高:对于裸金属支架,至少接受30 d的DAPT治疗;对于药物洗脱支架,至少接受1年的DAPT治疗。 在整个围手术期,应予以阿司匹林100~325 mg/d以降低出血风险,改善患者结局。通常在术后6 h内即开始使用阿司匹林,这可以提高大隐静脉移植物的通畅率。剂量小于100 mg的阿司匹林虽然对冠脉疾病患者有效,但维持大隐静脉通畅的效果较差。 最好在CABG前5 d停用噻吩吡啶类药物,比如氯吡格雷和替卡格雷;术前24 h内绝对禁用,以避免出血风险。普拉格雷则应在术前至少7 d就停用。 所有患者在围手术期都应该接受他汀类药物治疗。研究表明,没有接受他汀类药物治疗的患者CABG后出现心血管并发症的几率较高。围手术期使用β-受体阻滞剂可以降低CABG相关房颤的发生率及其影响。短期或长期使用β-受体阻滞剂还能降低缺血和死亡风险。 糖尿病患者术后应接受胰岛素持续输注,以便将血糖控制在180 mg/dl以下。就目前而言,还不太清楚将血糖控制在140 mg/dl目标水平的价值到底有多大。 在检测升主动脉粥样硬化的位置和严重程度方面,主动脉周围超声检查优于触诊或经食道超声检查。升主动脉粥样硬化会给CABG患者带来围手术期卒中的风险。 对于持续性室性心动过速伴心肌瘢痕但目前没有缺血证据的患者,不应施行CABG。 所有患者都应考虑接受术后心脏康复治疗。康复治疗通常在术后1个月开始,每周3次,3个月为1个疗程,可以将患者的运动耐量提高1/3左右。
主动脉瓣病变是常见的瓣膜病,目前其治疗方法主要为主动脉瓣置换(AVR)。几十年来,传统的主动脉瓣置换术疗效确切,安全成熟,在阜外医院这样的心脏中心,手术死亡率稳定在1%左右。但对于高龄,合并其他疾病,手术风险大的病人,不能耐受常规手术的创伤与打击,有相当的病人,不能接受常规手术。有数据显示,在欧洲,有相当多比例的高风险的瓣膜病人,医生和病人均不建议其接受外科手术。当然,对于有些病人,出于对体外循环手术和伤口的恐惧心理,也是其不愿接受传统手术的原因。近年来经皮心脏瓣膜置换术(percutaneousheartvalvereplacement,PHVR)应运而生,风起云涌。个人粗略统计了有关文献,截至2007年底,已有超过1000例的病人接受了经皮主动脉瓣置换术。目前主要是主动脉瓣狭窄的病人。1992年,Andersen等的开拓性研究证实了经导管植入人工主动脉瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例经皮人体主动脉瓣移植术。成功植入了一枚经球囊支架释放的牛心包主动脉瓣膜装置,成功地开启了经皮主动脉瓣膜置换临床应用的先河。植入路径:1.顺行法:穿刺右股静脉-右心房-房间隔-左心房,经二尖瓣、左室流出道至升主动脉,释放瓣膜。2.逆行法:穿刺股动脉-腹主动脉-降主动脉-主动脉弓-逆行至主动脉根部-左心室。3.经心尖部。胸骨左侧小切口,显露心尖,左心室心尖部做荷包,穿刺,建立导丝轨道,顺行法释放瓣膜,完成主动脉瓣替换。此法不用传统的体外循环,不用开胸,手术创伤小,目前,经皮主动脉瓣置换已经进入1期临床实验。主流代表产品1.Cribier—Edwards生物瓣,牛心包制成。支架长14mm,能避开冠状动脉口和二尖瓣前叶,瓣口面积11.71cm,可顺行或逆行法置入;2.CoreValve生物瓣,附着于自膨胀镍钛支架,21F能应用于升主动脉达45mm的患者。它只能逆行法经动脉途径置入。TIPS:1.根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记,将支架球囊送至该位置,2.扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。3.千万注意冠状动脉的位置。不要阻挡冠状动脉。此点为手术要点。4.避免牵拉二尖瓣前叶,导致重度二尖瓣反流。5.目前有23mm,26mm两种规格的经皮瓣膜,一般置换入比自身主动脉瓣瓣环略大的瓣膜。一般,23mm的支架瓣膜适用于18~22mm的瓣环26mm的支架瓣膜用于19~24mm的瓣环。术中监控:1.造影。最好在杂交手术室。2.TEE.3.实时磁共振。经皮主动脉瓣置换的并发症(1)与支架瓣膜相关并发症:支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞;(2)介入操作并发症:二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中
肌部室间隔缺损的发病率为1.7%,常位于肌部小梁部。可单发,也可以多发,在临床上,肌部VSD对外科是一个挑战,因为它们的位置低和右心室有许多小梁,而且这些缺损不能通过右房有效地闭合,必须行右或左室切开术。在肌部VSD中,顶端和前端的肌部VSD在术中很难完全可见,外科闭合的时间会延长,导致增加心肺循环分流时间以及与此相关的并发症,从而影响了远期生存率。近年来文献报道一些新的手术方法如调节束离断、大补片修补、“三明治”双片法和心尖漏斗部切口等方法,虽然降低了病死率,但是手术技术要求高、体外循环时间长,并发症时有发生。而经皮心导管介入封堵时需要使用大的输送鞘,这对小婴儿而言很容易造成外周血管的损伤和血流动力学的影响,使得介入封堵婴幼儿肌部多发性室缺存在一定的限制。1993年Fishberger等首先尝试在体外循环下对合并复杂畸形的肌部室间隔缺损实施封堵治疗。1998年Dr.Amin率先报道了镶嵌治疗肌部室缺,即在经胸超声检查监控、开胸直视下经右室穿刺置入室缺封堵器的动物实验获得成功,此后相继出现有限的相关临床应用报道。在由食道超声导引,通过右心室小切口进行介入封堵,这样可以避免左心室切口和切断心内肌束,避免心内广泛缝合,对婴儿,特别是新生儿具有重要意义。治疗方法:①非体外循环下进行封堵。胸骨正中切口,撑开胸骨、剪开心包,暴露右心室表面。在右心室近膈面处取冠状血管裸区,用5-0Prolene线带垫片作“U”字缝合,插入20号穿刺针,在TEE的导引下,导入0.025英寸导丝,通过肌部VSD,进入左心室腔,退出穿刺针,沿导丝送入动脉止血鞘过VSD进入左心室腔,证实动脉鞘在左心室后,退出鞘芯,送入封堵器。送出封堵器左室盘,回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面,再释放封堵器腰部和右室盘,使右盘面贴紧室间隔右心室面,TEE证实封堵器位置良好,无残余分流,无房室瓣及腱索活动障碍,释放封堵器。②体外循环下进行封堵。心脏停跳后,沿肌间隙置入0.035英寸导引钢丝,进入左心室腔后,再沿此导丝送入8Fr动脉鞘,送入封堵器进行封堵。然后手术修补其他心脏畸形,心脏复跳后,TEE进行详细检查。镶嵌技术不受年龄、体重、血管途径的限制,是对传统小婴儿经股动脉途径无法进行介入手术治疗的扩展,更适宜小婴儿、低体重儿等不易耐受手术和体外循环者。
风湿热是小儿时期结缔组织的非化脓性疾病,常累及血管、皮肤、浆膜、脑、心脏及关节等,特别是诱发心肌炎后可留有永久性的瓣膜病变,临床易反复发作,对小儿危害极大,我们必须引起足够的重视。目前,对风湿热的病因及机理尚不十分明了。多数专家认为,病儿在患病前的1-4周内曾有咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染等A组B型溶血性链球菌感染的病史。感染的细菌不直接侵犯身体结缔组织,而是经机体自身免疫反应致病,临床以5-15岁的小儿多见。初起常表现不规则发热、面色苍白、精神不振、腹痛、多汗,继而出现游走性的大关节肿痛,活动受限,躯干、四肢处可见红色斑疹,呈不规则环状,高出皮肤,称环形红斑。在肘、腕、膝、踝关节的伸面可出现皮下小结。女孩患病后,多有不随意、不自主、不规则的动作,严重的病例常侵犯心脏,发生心内膜炎、心外膜炎和心肌炎。心脏的风湿损害,如能及时治疗可治愈。而心脏受累,如风湿活动频繁复发,则易发展为慢性风湿性瓣膜病。风湿热侵犯心脏的主要病变是累及心脏瓣膜,二尖瓣、主动脉瓣受损多见,急性期瓣膜增生肿胀,内皮细胞膜受损,表面粗糙,胶原纤维外露,血小板、纤维蛋白可形成灰白色粟粒状的赘生物,发生心内膜炎。当炎症消退或复发时,瓣膜因大量纤维组织增生与收缩而变硬变厚,产生粘连和缩短,导致瓣膜狭窄及关闭不全。发生心肌炎,心肌间质小血管形成风湿小体,晚期有瘢痕形成,常易发生心功能不全危及生命。少数病儿则可出现胸痛,心包磨擦音,临床常提示患儿感染了风湿性心包炎,但较少见。因此,一旦发现小儿有上述表现,经检查血沉增快,抗“O”增高等,可确诊为风湿热。风湿热活动期应让患儿卧床休息,给予易消化的蛋白质、维生素类食物,并连续使用足够的青霉素10-14天,按时服用抗风湿药,伴有心衰时及早采用强心剂等综合治疗。如果患儿一切恢复正常时,仍要继续观察患儿病情变化。如临床再次发生扁桃体炎、咽炎等感染时,应迅速使用抗生素、激素或抗风湿药物,以防止病情复发和反跳,避免心脏进一步受累。
传统外科治疗手术适应症的选择是基于病变的危险性和外科手术的安全性两方面来决定的。A型夹层一直被认为应当进行积极手术。多数认为对急性B型夹层应当首先进行以降血压、降心率的保守治疗为主,在ICU密切观察临床和血液动力学变化,同时对病变进行积极的影像学监测,然后有选择的对主动脉夹层进行手术治疗。这种选择基于夹层发生破裂的可能性。一旦存在破裂可能、病变累及升主动脉或出现分支血管供血障碍即考虑手术治疗。难以控制的高血压、主动脉直径大于5cm、马凡氏综合征和其它结缔组织病、长期接受激素治疗等均被认为是发生破裂的危险因素。但毫无疑问的是传统外科手术治疗主动脉夹层的创伤是巨大的, 对外科医生极具挑战性。对于生命体征不稳定,高龄以及合并严重脏器功能不全的患者而言,无法耐受传统外科手术的创伤。所以应用范围受到很大的限制。
与传统的外科技术不同,血管腔内技术对B型夹层具有明显的优势,不仅表现为创伤小、手术操作简单、手术时间短和较少的出血量上,更重要的是这种手术的安全性明显优于传统外科手术,围手术期死亡率极低。腔内治疗的这些特点也决定了腔内治疗后重大并发症的发生率较低,比如:截瘫、多器官功能衰竭、出血、 感染等。既然腔内技术至少在近期结果上明显优于传统外科手术,那么其优良的手术安全性足应将B型夹层的手术适应症放得更宽。就目前来讲主动脉夹层腔内治疗的缺点是远期结果尚需要进一步调查。理论上讲腔内治疗不造成重要分支血管阻塞的B型夹层均可以进行腔内治疗。在腔内治疗可能造成重要分支阻塞的B型夹层通过相关的血管旁路手术后可转变为可以进行腔内治疗。
1.控制血压及心率,遵医嘱规律口服降压药物,将血压控制在正常范围内(收缩压不高于140mmHg,舒张压不高于90mmHg),尤其避免血压波动.心率控制在80次/分以内。2.改善生活方式,适量运动锻炼,避免剧烈运动,低盐低脂清淡饮食,避免情绪激动,积极控制血脂、血糖。3.若再次出现胸背肩部隐痛或撕裂样疼痛,以及其它异常症状时,请立即到当地医院诊疗、复查CTA。4.注意复查(重要)建议您定期我科门诊复查:术后3月、6月、9个月、1年门诊复查:血管超声或CTA。以后建议每6-12月到血管外科门诊复查一次。在当地医院行CTA检查时,增强扫描范围应包括主动脉弓至双侧股动脉分叉处(并告诉CT医师标明标尺),将检查的CT片或光盘寄至我科。